肝移植受者的营养风险筛查与评估

营养风险筛查

• NRS 2002
  • 欧洲肠外肠内营养学会2002年提出，临床广泛应用，多部临床营养指南推荐，列入我国标准
  • 疾病越重、进食少或体重降、年龄超70岁评分高
  • 三项评分汇总超3分有风险，分越高预后越差，需进一步评估
• RFH - NPT
  • 英国2012年多中心研究提出，多部肝病临床营养指南用
  • 按急性酒精性肝炎、管饲营养、体液潴留、进食和体重下降评分
  • 总分超2分有高度风险，需进一步评估
  • 2020年研究显示其与NRS 2002灵敏特异，它更易预测风险和病死率
• 营养风险筛查表：建议对肝移植围手术期受者用《营养风险筛查表2002》《英国皇家自由医院营养优先工具》动态筛查

营养评估

• 人体成分指标
  • 体重指数
    • 反映机体营养状态，GLIM评定重要指标
    • <18.5 kg/m²或体重低可判定营养不良，考虑体液潴留
  • 上臂围、三头肌皮褶厚度和上臂肌围
    • 实测值/正常值<90%判定为营养不良，不受体液潴留影响
  • 骨骼肌质量和肌肉功能评估
    • 肌肉减少症诊断重要指标，影响预后
    • 用L3 SMI量化肌肉质量，亚洲男≤42 cm²/m²、女≤38 cm²/m²
    • 多普勒超声测大腿及腰大肌厚度筛查
    • 握力评估功能，男<28 kg、女<18 kg需测肌肉质量明确诊断
• 肌肉功能评估
  • 握力测定：男性<28 kg、女性<18 kg提示可能存在营养不良或肌肉减少症，需进行肌肉质量测定明确诊断
• 实验室检测指标：血红蛋白、前白蛋白、血清白蛋白、淋巴细胞总数等，动态观察有提示作用
• 主观全面评定法（SGA）：依据病史采集和体格检查对多项内容评价，至少5项超A级评定为营养不良，须拟定营养支持计划
• 营养不良风险评估流程：分三步，根据多项情况打分，0分低风险常规诊疗，1分中风险监测饮食鼓励加餐，2 - 7分高风险营养干预并监测

术前营养支持

目的与策略

• 目标：确保能量和蛋白质目标摄入，改善营养，阻止消耗，纠正缺乏，提高手术耐受力和预后
• 能量与蛋白：存在营养不良或肌肉减少症者，每日目标能量30 - 35 kcal/kg或1.3倍REE，蛋白1.2 - 1.5 g·kg⁻¹·d⁻¹
• 维生素及微量元素：胆汁淤积性肝病伴脂溶性维生素缺乏，酒精性肝病缺维生素B1，肝硬化缺硒、锌等
• 肝性脑病营养管理：每日补110 g富含支链氨基酸和30 g纤维素，足量蛋白（1.2 g·kg⁻¹·d⁻¹），优先选富含支链氨基酸和植物蛋白来源
• 肌肉减少症改善：高热量及高蛋白营养支持，结合运动锻炼（有氧和阻力训练），药物治疗长期获益待研究
• 肥胖干预：体重指数>30 kg/m²者，低热量（25 kcal·kg⁻¹·d⁻¹）饮食联合运动减重5% - 10%，保证蛋白2.0 - 2.5 g·kg⁻¹·d⁻¹
• 腹腔积液管理：大量腹腔积液限盐（氯化钠4 - 6 g/d），血钠<125 mmol/L限水
• 脂肪代谢：肝硬化选含中链脂肪酸的结构脂肪乳
• 禁食禁饮管理：参考加速康复外科原则，术前6 h禁固体，术前2 h饮<400 ml碳水化合物饮料

支持方式

• 原则：胃肠道及吞咽功能正常优先经口或口服营养补充剂，无法经口则管饲肠内营养，肠内不足联合肠外营养
• 肠外营养途径：外周静脉（渗透浓度≤600 mOsm/L）和中心静脉（锁骨下和颈内静脉，防感染）
• 谷氨酰胺补充：肠外营养时补充，改善营养，维持肠道功能，减轻缺血再灌注损伤
• 进餐方式：分4 - 6次进餐，夜间和日间加餐，稳定营养吸收和能量供应

术后早期营养支持

代谢变化与需求

• 代谢特点：糖、脂肪、蛋白质代谢能力下降，易内环境紊乱，密切监测血糖
• 营养需求：目标能量30 - 35 kcal·kg⁻¹·d⁻¹，蛋白1.2 - 1.5 g·kg⁻¹·d⁻¹

支持方式

• 术后6 h内：以脂肪氧化供能，避免高热量加重肝负担
• 肠内营养：术后12 h少量给予，根据耐受调整剂量，降低感染和胆道并发症发生率
• 特殊病受者：择时放置鼻胃或鼻空肠营养管，神志恢复慢和胃肠蠕动差者监测胃残余量
• 饮食转换：胃肠功能恢复和活动量增加后，逐渐转正常饮食

肠道微生态

• 问题：易菌群失调，细菌移位，增加感染率
• 解决：给予含特定益生菌的营养补充剂，维持平衡，减少感染和抗生素使用量

出院后营养支持

• 问题：术后营养恢复时间长，新发非酒精性脂肪肝、代谢综合征等并发症，免疫抑制剂影响代谢，不规律随访增加病死率
• 措施：长期随访和定期评估营养状态，调整饮食和生活方式